Retourner à la page d'accueil

Placement de compte commercial

* indique une information obligatoire

Renseignements sur le client
Nom de la société :*  
Adresse :*  
   
Ville :*  
Province :*  
Code postal :  
Téléphone :  
Télécopieur :  
Courriel :*    
    Pour garantir la confidentialité et la protection de votre information, assurez-vous d’entrer une adresse de courriel correcte dans le champ approprié ci-dessus.

Renseignements sur le débiteur
Structure de l’entreprise :  
Nom de la société :*  
Propriétaire :  
Adresse :*  
 
Ville :*  
Province :*  
Code postal :  
Téléphone :  
Télécopieur :  
Renseignements additionnels :  

Renseignements sur le garant
Avez-vous un garant personnel?    
Nom du garant :  
NAS du garant  
Adresse :  
 
Ville :  
Province :  
Code postal :  
Téléphone :  
Montant original dû ($) :  
Montant actuel dû ($) :  
Numéro du compte :  
Date du service :  
Date de la dernière activité :  
Avez-vous signé un contrat?    
Renseignements additionnels :  

Vérification

Veuillez entrer le code de vérification ci-dessous pour confirmer que vous êtes une vraie personne et non un robot de pourriel.*